Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej wraz z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania, nie zawiera definicji legalnej czym jest „dokumentacja medyczna”, lecz wskazuje szereg przesłanek - w jaki sposób dokumentację medyczną oddzielić od innych dokumentów generowanych przez zakłady opieki medycznej.

Aby jakikolwiek dokument mógł zostać nazwany „dokumentem medycznym” musi zawierać przynajmniej cztery elementy tj.
- oznaczenie pacjenta,
- oznaczenie zakładu opieki zdrowotnej ze wskazaniem komórki zakładu, w którym udzielono świadczeń zdrowotnych,
- opis stanu zdrowia pacjenta,
- datę sporządzenia.

System prawa polskiego dzieli dokumentację medyczną na tą która odnosi się do pacjenta i jest generowana na rzecz pacjentów tj. dokumentacja indywidualna (zewnętrzna) i tą która jest prowadzona w celach ewidencyjno-rozliczeniowych odnosząca się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja może być prowadzona zarówno w tradycyjnej formie pisemnej, jak i w postaci elektronicznej z zachowaniem wymagań określonych w tzw. ustawie o informatyzacji administracji publicznej. Poza zakładami opieki zdrowotnej, które w celu ograniczenia kosztów powinny takie systemy wdrożyć, jest możliwość korzystania z tych systemów przez podmioty „prywatne” wykonujące świadczenia z tzw. koszyka NFZ.

Obowiązek zapewniania zgodności katalogowania danych jak i przesyłu (interoperacyjności) spoczywa na podmiocie publicznym zlecającym wykonanie czynności z zakresu „zadania publicznego”.

Ustawa o zakładach opieki medycznej zawiera wymogi co do zasad i okresu przechowywania dokumentacji medycznej.

Standardem jest, iż dokumentację medyczną przechowuje się przez okres 20 lat. Bieg terminu rozpoczyna się licząc od końca roku kalendarzowego w którym dokonano ostatniego wpisu tj. zazwyczaj wypisu pacjenta, którego emanacją jest karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

Dla poszczególnych „czynności leczniczych” regulacja prawna pozwala na modyfikację – skrócenie – okresu jej przechowywania. I tak zdjęcia rentgenowskie znajdujące się poza dokumentacją medyczną są przechowywane przez okres 10 lat, skierowania na badania lub zalecenia lekarza przez okres 5 lat.

W związku ze zmianą kodeksu cywilnego z roku 2007 - poprzez m.in. uchylenie art. 442 określającego szczególne zasady biegu terminu roszczeń odszkodowawczych - wydaje się, iż ścisłe przestrzeganie regulacji Ministra Zdrowia w zakresie możliwości krótszego przechowywania części dokumentacji medycznej jest wielce ryzykowne. Zniszczenie dokumentacji medycznej w przewidzianym krótszym okresie aniżeli 20 lat np. zdjęcia rentgenowskiego lub skierowania na badania, w sytuacji podnoszenia „wątpliwych” roszczeń w stosunku do lekarza lub zakładu opieki zdrowotnej, może uniemożliwić skuteczną obronę w postępowaniu sądowym wytoczonym przez poszkodowanego.

Obecny system „rozpoczęcia biegu przedawnienia” zazwyczaj zakłada możliwość dochodzenia roszczenia w okresie 10 lat od chwili wymagalności, zatem wysoce prawdopodobnym może stać się sytuacja, w której nastąpi uznanie i rozpatrzenie roszczenia przez sąd jedynie na podstawie przedstawionych przez jedną stronę (poszkodowanego) dokumentów.

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna zawiera szczególnego rodzaju dane osobowe pacjenta. W związku z tym, zakłady opieki zdrowotnej zobowiązane są zapewnić (gwarantować) ochronę danych zawartych w dokumentacji.
Obowiązek sprawowania szczególnej pieczy nad dokumentacją powoduje także, iż dostęp do tego zbioru jest znacznie ograniczony. Zakład opieki zdrowotnej może udostępnić „dokumentację medyczną” jedynie podmiotom wskazanym w art. 18 ust. 3 ustawy.

Warto pamiętać, iż jest to katalog zamknięty, zatem interpretacja rozszerzająca i wydawanie dokumentów podmiotom niewskazanym ściśle w tym przepisie, jest niedopuszczalne.

Jedynym podmiotem w pełni uprawnionym do przeglądania i otrzymywania dokumentacji jest pacjent, który w zasadzie nie jest zobowiązany do uzasadnienia potrzeby posiadania żądanej dokumentacji. Podobnie zakład opieki zdrowotnej nie może oczekiwać, czy wręcz uzależnić wydania dokumentów od przedstawienia uzasadnienia.

Należy pamiętać, iż obowiązek wydawania dokumentacji medycznej jest jednocześnie prawem pacjenta, a zatem odmowa udostępnienia wiążę się z odpowiedzialnością prawną zakładu. Pod rządami obecnej ustawy o zakładach opieki medycznej nie ulega wątpliwości, iż w przypadku odmowy uznania uprawnienia przez zakład, pacjent może podnieść roszczenie o udostępnienie dokumentacji medycznej na podstawie art. 189 kodeksu postępowania cywilnego tzw. powództwo o ustalenie prawa. Ponadto naruszenie prawa podmiotowego wiąże się z odpowiedzialnością odszkodowawczą w formie zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 kodeksu cywilnego.

Wszystkie inne podmioty wskazane jako uprawnione do otrzymania dokumentacji medycznej pacjenta, mają obowiązek przy składaniu wniosku uzasadnić potrzebę dysponowania tymi informacjami np. inne zakłady opieki medycznej - jeśli dokumentacja „jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych”, minister zdrowia, sady, prokuratura - „w związku z prowadzonym postępowaniem”.

Warto pamiętać, iż przeważająca cześć doktryny prawniczej stoi na stanowisku, iż nieuzasadnione przekazanie dokumentacji medycznej podmiotom wskazanym w ustawie, nie obciąża odpowiedzialnością zakładu opieki medycznej lecz wnioskodawcę.

Dokumentacja medyczna jest udostępniania na trzy sposoby:
- do wglądu w zakładzie ubezpieczeń;
- poprzez sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii;
- poprzez wydanie oryginałów za pokwitowaniem odbioru i z obowiązkiem zwrotu.

Wydanie dokumentacji w oryginale w sytuacji w której pacjent nadal poddany jest procesowi leczenia, uzasadnia stworzenie kopii dokumentacji dla zoz-u.

Należy pamiętać, iż coraz częstsze wnioski od ubezpieczycieli (zakładów i towarzystw ubezpieczeniowych), mogą być realizowane przez zakład opieki medycznej jedynie za pisemną zgodą ubezpieczonego lub osoby na rzecz której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia.

Ponadto zasady przekazywania dokumentacji medycznej ubezpieczycielowi nie wynikają bezpośrednio z ustawy o zakładach opieki zdrowotnej lecz z ustawy o działalności ubezpieczeniowej. Następstwem tej konstrukcji prawnej jest możliwość nieprzekazywania pełnej dokumentacji medycznej, a jedynie „określonych danych i informacji o pacjencie” (oczywiście wskazanych przez ubezpieczyciela).

Ustawa wyraźnie zakazuje przekazywania informacji o wynikach badań genetycznych.

Łukasz Siudak
Prawnik, Doktorant Wydziału Prawa i Administracji UŚ

Źródło: Portal Internetowy Esculap